ANSIEDAD: principios DEL ABORDAJE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Definición de terapias cognitivo-comportamentales- TCC

            Se definen bajo este título de a un conjunto de escuelas y técnicas.^[1] Es un sistema psicoterapéutico, basado en una teoría psicopatológica y un cuerpo de técnicas derivadas de la psicología cognitiva, la teoría del procesamiento de la información y la teoría de los sistemas.

La teoría cognitiva presenta para la persona conocedora de los abordajes corrientes en nuestro medio (Argentina), diversas dificultades para ser comprendida, dada la profusa difusión del psicoanálisis. Existen diferencias con el mismo a notar ^[2]

Principios básicos al modelo cognitivo

1-      La actividad cognitiva (las ideas, los pensamientos) afecta nuestros comportamientos

2-      La AC puede es estudiada y modificada.

3-      La modificación de las AC puede modificar los comportamientos

Esto lleva a las siguientes premiosas prácticas:

1-      La forma que estructuramos una información modula nuestro accionar.

2-      Interpretar los peligros potenciales es un proceso constante de estructuración cognitiva de un afecto y una acción consecuente

3-      Todos tenemos diferentes disparadores

4-      Cuando por el estímulo, los esquemas son activados, se realizan razonamientos globales y absolutos

5-      Los diferentes síndromes consisten en esquemas que se vuelven hiperactivos. Cada síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un comportamiento^[3].

Los síndromes aparecen como respuestas hiperactivas (exageradas y persistentes) de una respuesta en principio normal.

6-      Interacciones con otros originan ciclos que se refuerzan

7-      Las respuestas pueden ser indistintamente a un “peligro” externo como interno.

Hemos mencionado varias veces la palabra cognición. Se entiende dentro de este marco, por cognición, a las representaciones internas, de ideas razonamientos, y discursos del paciente. El rótulo de cognitivo se aplica a las estructuraciones del pensamiento, Beck al definir Cognición, hace referencia a “pensamientos, imágenes, sueños despiertos y a los resultados de tales procesos”. Las cogniciones (verbales o visuales) son el reflejo del proceso de información utilizado por cada individuo, que se expresa como representaciones internas.

            Para las terapias cognitivo-Comportamentales (TCC), los síntomas son consecuencias de un núcleo que está dado por  los fenómenos cognitivos. Así los fenómenos cognitivos son el centro de la sintomatología, siendo los cambios afectivos y somáticos, sus consecuencias. La teoría cognitiva analiza las interacciones entre las cogniciones y las emociones, y entre esta interacción cognición emoción y el comportamiento observable dentro de un sistema o ámbito en el cual se desarrolla.

 

Práctica  En las TCC, el paciente participa activamente en la diagramación de una estructura de tratamiento. Es directiva, y se fijan objetivos globales y parciales, con relación a los problemas del paciente  Se ayuda al paciente a detectar-identificar, testar la validez de, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas (conceptualizaciones erróneas y creencias distorsivas que subyacen a estas cogniciones) ya que no son los eventos per se los productores de síntomas, sino las expectativas e interpretaciones ligadas a los mismos.

Es necesario un trabajo en el hogar (tablas, diarios etc.).

Principios terapéuticos

Las técnicas básicas empleadas son:

a. Cognitivas:

1. Identificación de Ideas automáticas. Se maneja el reporte de situaciones mediante cuadros que completa el paciente^[4]

            i.e.)Detección:

            Monitoreo y reporte (escrito) de  cogniciones (distorsionadas).

            Establecer patrones  constantes  (“schemes”)

2. Cuestionamiento de hipótesis o conclusiones tomadas “a priori”, como reales

     Testeo (challenging) de hipótesis o conclusiones tomadas“a priori”,      como reales.

     Disminuir las expectativas catastróficas. (¿Qué pasaría si?)

3. Práctica de  respuestas racionales para distorsiones cognitivas.

4. Deutero-Learning (aprendizaje en segundo grado):

Aprender a utilizar la técnica en otras áreas de conflicto.

b. Comportamentales:

     Monitoreo de actividades

     Tareas de dificultad progresiva

     Planificación del tiempo

La Ansiedad: La Naturaleza del problema

Él termino ansiedad, está referido en este trabajo a aquella que no está restringida a una situación externa específica, ni está asociada con un comportamiento de evitamiento. En muchos estados de ansiedad, esta parece no estar asociada a un peligro actual o anticipado. En estos casos los términos ansiedad flotante, ansiedad sin origen determinado y más específicamente ansiedad generalizada (GAD) son utilizados. Partiendo de esta ansiedad se podrían situar los diferentes niveles del fenómeno

El abordaje  cognitivo de la ansiedad, postula que el peligro aún no siendo percibido por el observador, es evidente para el paciente. La existencia de imágenes o ideas a las cuales el sujeto asocia la posibilidad de un peligro, han llevado al desarrollo de las técnicas cognitivas, que son técnicas por las cuales el paciente aprende a identificar, evaluar y modificar, percepciones erróneas de la realidad. En otros términos, llegamos a la noción central de la teoría cognitivista,  que es que no son los eventos per se   los causales de la producción de síntomas en la ansiedad, sino las expectativas, representaciones e interpretaciones ligadas a los mismos.

La teoría cognitiva analiza las interacciones entre las cogniciones y las emociones, y entre esta interacción cognición-emoción y el comportamiento observable dentro de un sistema o ámbito en el cual se desarrolla.

Dijimos que el postulado básico es que los fenómenos cognitivos son el centro de la sintomatología. Las manifestaciones sintomáticas son entonces  las consecuencias.

Hemos mencionado varias veces la palabra cognición. Las cogniciones son los reflejos de los diferentes modelos de proceso de la información. Se entiende así dentro de este marco, por cognición, a las representaciones internas, de ideas razonamientos, y discursos del paciente.

Básicamente existen tres niveles de análisis de las  cogniciones.

En un  primer nivel, los eventos cognitivos, luego los procesos cognitivos y un nivel más interno, las estructuras, esquemas cognitivos o según la denominación de Beck, los postulados silenciosos. 

Aaron Beck postula la existencia de un programa ansiogénico.

Las respuestas se pueden se pueden clasificar en tres niveles

1/Cambios en las respuestas autonómicas

2/Inhibión comportamental

3/Scanning selectivo e incrementado del ambiente para la búsqueda de fuentes posibles de peligro.

La semiología de los trastornos por Ansiedad, presenta un espectro sintomático sumamente rico y variado y se puede presentar a este conjunto, bajo tres aspectos: el psicológico, el somático y el comportamental.

En un ambiente primitivo esta respuesta cumplía la función de protegerse frente a peligros eminentemente físicos. En la vida moderna, también es útil. Sin embargo si este está sustentado por una interpretación errónea, la respuesta será inadecuada. En lugar de cumplir con una función útil, esta respuesta lleva a la creación de un círculo vicioso en el cual las presunciones sobre la ansiedad y sobre la situación, contribuyen al mantenimiento e incremento de este circuito.

Ejemplos de esto son/ Un temblor en la mano, sobre la cual el paciente interpretaba erróneamente como que todos están pendientes de ello y que así da muestras de falta de control, con una consiguiente pérdida de la autoestima. Estas presunciones retroalimentan el circuito y llevan a una  mayor ansiedad.

Como ejemplos de presunciones sobre la ansiedad, tenemos: “Tengo que estar constantemente controlado”, “Es peligroso parecer ansioso”, o “hay que estar siempre calmo” (postulados silenciosos).

Una vez que el individuo ha desarrollado una ansiedad generalizada, ocurren cambios cognitivos y comportamentales, que reinciden sobre la ansiedad. Los cambios cognitivos más destacables son las alteraciones de la atención y su relación con la memoria.

La atención espontánea está exaltada, pero es más superficial. Al mismo tiempo se vuelve más selectiva y focalizada con relación a su distorsión cognitiva. Por ejemplo una persona mira su reloj en este momento dentro de esta charla y yo lo interpreto como signo de aburrimiento y pienso que quizás este dando mal este tema, o diversas presunciones negativas...

Un profesor de la Universidad, que tenía dado su nivel un alto nivel de exigencia en cuanto a sus escritos, empezó a escribir menos en función de que no creía estar haciendo algo consistente. Esta falta de producción fue a su vez motivo de mayor ansiedad ya que imaginaba los comentarios de sus colegas y reforzaba su autocrítica.

Técnica

Evaluación

A. Breve descripción del o de los problemas

     Para cada problema

     1. Descripción detallada de una ocasión reciente en que la dificultad halla sido evidente.

           a. Situación

           b. Comportamiento

           c. cogniciones

           d. Reacciones físicas;

     2. Lista de situaciones que facilitan este cuadro, por orden de intensidad.

     3. Moduladores (que lo ayuda que es negativo sobre su problema)

     4. Creencias sobre las causas del problema

     5. Comienzo y evolución.

     6. Que hace el/ella para ayudarse; Efectividad.

B. Medicación (prescripta y no)

C. Tratamientos previos.

No siempre es posible por una entrevista obtener todas las informaciones tendientes a una correcta formulación del pronblema. Para ello se pide al paciente que tomando uno de los aspectos poco claros realice un monitoreo de la misma. En este el parámetro a evaluar eran las variaciones diarias de la ansiedad, y lograr cierta medida indirecta del componente somático.

Una vez que el tratamiento a comenzado, se continua con diferentes tipos de monitoreo, los empleados por nosotros son/

I Cuestionarios estandarizados:

II. Diarios personales:

Los mismos se construyen entre el paciente y el terapeuta;( hacer una especificación que allí está parte del logro terapéutico). Bajo ningún concepto, se utilizan tablas estandarizadas.

Desarrollo de la terapia

La relación terapéutica, ha sido definida como una colaboración basada en el empirismo. Se ayuda al paciente a detectar, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas. Es de activa colaboración, está compuesta por un trabajo en el hogar ( tablas, diarios). Son sesiones estructuradas, se comienza por establecer una agenda de trabajo de común acuerdo, con los temas a tratar en cada sesión. Se comienza por una revisión y trabajo sobre el trabajo realizado en el hogar. Finaliza la sesión con la delimitación de la tarea para el hogar.

Dada que la cantidad de material abordada en cada sesión, en particular el análisis de las distorsiones cognitivas y las alternativas a ellas, es muy grande, nos encontraríamos con la dificultad que implicaría recordar los tópicos tratados. Un estudio sugiere que solo el 10 % de lo tratado es recordado luego de la sesión. Para ello se toma nota de los elementos identificados y hay quienes permiten a sus pacientes tener grabaciones de la sesión.

Técnicas Cognitivas

a) Identificación de las ideas negativas:

Para algunos pacientes ello es más fácil que otros y dejando de lado los mecanismos de defensa, pueden ser variaciones ligadas al tipo de idea, sea verbal o relacionada a una imagen o una imagen exclusivamente. Otra es la brevedad de estas ideas o imágenes que hacen parte de ellas o el hecho de ser exclusivamente imágenes. Se recrea una experiencia reciente y mediante un cuestionamiento que sigue ciertas pautas, se intenta establecer las ideas relacionadas con la respuesta emocional. Para reforzar esa búsqueda, en algunos casos se puede usar el juego de roles o la imaginación-visualización.

Frente a la idea negativa el terapeuta se posiciona frente a ella: - ¿Cómo estaría otra persona (yo) frente a la misma situación?,  se reexamina la idea que no responde al medio cultural. (Acotar las manifestaciones transculturales de la ansiedad)

b) Discusión de la situación.

Se reformula la situación estudiando sus diferentes componentes y la relación entre ellos.

En este punto se analizan las respuestas somáticas

c) Se buscan alternativas a las distorsiones cognitivas

         Aquí es donde el método se asemeje de la búsqueda socrática. Se realiza una serie de preguntas, llamándosela en algunos casos “flecha descendente” por continuar una misma dirección en sentido del origen de la distorsión cognitiva.

Ej. Entré a esa reunión y todos me miraban mal, parecia un estúpido.

         1. ¿Sobre qué evidencias se apoya?

         2. ¿Cuáles son las otras posibles alternativas? El paciente tiende a atribuir todo a una causa única, que se apoya en el punto 3, las distorsiones cognitivas.

         3. ¿Está con un error en su proceso de la información?

         4. Cuál sería la peor alternativa en caso de lo que ud. pensó sea efectivamente cierto.

d) Aspectos didácticos: Información sobre la ansiedad, sus diferentes aspectos ( p. ej. explicar las dificultades de concentración, o la astenia que pueden a su vez generar otras cogniciones. incapacidad, perdida de autoestima....depresión?

Técnicas Comportamentales

Estas no se aplican por si solas, sino como complemento de lo anterior.

a) Técnicas de distracción

        Focalización en un objeto

        Ejercicios mentales (contar de a 7 etc.) 

        Recuerdo de imágenes, en la forma más vívida posible.

        Conteo de ideas automáticas (un contador de golf, haciendo marcas            etc., sobre una idea específica)

        Programación de la actividad

        Técnicas de relajación. Especialmente Oost, aunque también Jacobson, Ajuriaguerra etc.;

Todas estas técnicas se asocian con ansiolíticos sin embargo varias experiencias acotan datos interesantes al respecto.

En conclusión

Consideramos que las terapias cognitivas de la ansiedad, se presentan en la actualidad, como una alternativa de primera elección. Los inconvenientes y sus ventajas, han sido señalados en otra parte  y los presentamos aquí sumariamente. La brevedad, así como la posibilidad 

Los estudios muestran que la presencia de recurrencias es escasa, en una terapia lograda, quizás debido a que el paciente posee luego de la terapia, de instrumentos de autoevaluación y ayuda.

            Podríamos presentar resumidamente entonces las técnicas utilizadas, así como las modalidades terapéuticas.

            Las escuelas comportamentales en su intento de emular a otras ciencias naturales, dejaban de lado los aspectos no observables del comportamiento humano y específicamente el pensamiento.

            Empiezan a aparecer algunas voces que cuestionan este modelo por considerarlo demasiado limitado y a su vez cuestionan la eficacia de las teorías psicoanalíticas.

            En la práctica aparece el trabajo comportamental puro, como excesivamente limitado, por otra parte los mismos teóricos  comienzan a reformular sus planteos y específicamente se introduce la idea del modelo cibernético. La revolución conductista aportaba el paradigma del hombre rata y así se convertía en “científica”. Posteriormente aparece el paradigma de la computadora (ordenador) que es el cognitivo, el hombre almacena información y la procesa.

            Es decir pasamos a un modelo en que la respuesta está condicionada por el estímulo (caja negra) a ser un paradigma mediacional.

            En los comienzos de la década de 1960 intentos y elaboraciones teóricas para superar este impedimento hicieron su presentación (Ellis, Beck). Su preeminencia es creciente y tiende a diferenciarse progresivamente del enfoque comportamental.  A su vez se diferencian del psicoanálisis, indicando la posibilidad de mediar en las respuestas emocionales.