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F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

Grupo heterogéneo de alteraciones que tienen en común la presencia de anomalías del comportamiento social que comienzan durante el período de desarrollo, pero que a diferencia de los trastornos generalizados del desarrollo no se caracterizan primariamente por una incapacidad o déficit del comportamiento social aparentemente constitucionales, ni están generalizados a todas las áreas del comportamiento. En muchos casos suelen añadirse distorsiones o privaciones ambientales graves que juegan a menudo un papel crucial en la etiología. No existen marcadas diferencias según el sexo.

F94.0 Mutismo selectivo

Trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo en la escuela o ante extraños. Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo descrito).

Pautas para el diagnóstico 

a) Nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal.
b) Capacidad de expresión del lenguaje que es suficiente para la comunicación social.
c) Presencia demostrable de que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi normalmente, en algunas situaciones concretas.

Sin embargo, una minoría significativa de niños con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro retraso del lenguaje o presenta problemas de articulación del mismo lo cual no excluye el diagnóstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje para una comunicación efectiva y una gran disparidad en cómo se utiliza el lenguaje según el contexto social, como por ejemplo que el niño hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo en otras. Además debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales concretas pero no en otras. El diagnóstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresión oral tiene lugar o no.

Incluye: 
Mutismo electivo.

Excluye: 
Mutismo transitorio que forma parte de una ansiedad de separación en la primera infancia (F93.0). Trastornos específicos del desarrollo del habla y del lenguaje (F80.-).
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-). 
Esquizofrenia (F20.-).

F94.1 Trastorno de vinculación de la infancia reactivo

Trastorno que se presenta en la edad de la lactancia y en la primera infancia, que se caracteriza por anomalías persistentes en las formas de relación social del niño, acompañadas de alteraciones emocionales que son reactivas a cambios en las circunstancias ambientales. Es típica la presencia de temor y preocupación inconsolables. También lo son una relación social con los compañeros empobrecida. Son frecuentes las auto y heteroagresiones, la tristeza y en algunos casos un retraso del crecimiento. El síndrome se presenta probablemente como consecuencia directa de una carencia parental, abusos o malos tratos graves.

Pautas para el diagnóstico

Una forma anormal de relación con las personas encargadas del cuidado del niño, que se presenta antes de los cinco años de edad, que implica rasgos de mala adaptación de ordinario no presentes en el niño normal, que son persistentes pero que aún responden a cambios suficientemente marcados en la forma de crianza.

Los niños pequeños afectados de este síndrome presentan reacciones muy contradictorias o ambivalentes que se manifiestan en los momentos de separación y en los reencuentros. Así, los niños pueden reaccionar al ser cogidos en brazos con una actitud de lejanía o con una agitación rabiosa o pueden responder a las personas que les cuidan con una mezcla de contacto y rechazo emocionales y resistencia a dejarse consolar. Pueden presentarse alteraciones emocionales, tales como una aparente tristeza, pérdida de las respuestas emocionales, retraimiento, tal y como acurrucarse en el suelo, reacciones o respuestas agresivas al sentir malestar o percibirlo en otros y en algunos casos un temor y una hipervigilancia (descrito a veces como "atención congelada") que son insensibles al consuelo. En la mayoría de los casos los niños muestran interés en las relaciones con los compañeros, pero la actividad lúdica está inhibida por respuestas emocionales negativas.

Los trastornos de vinculación reactivos hacen su aparición siempre en relación con cuidados notoriamente inadecuados para el niño. Pueden tomar la forma de un abuso psicológico o negligencia (como se pone de manifiesto por la presencia de castigos graves, persistente falta de adecuación de las respuestas a las demandas del niño o una incapacidad por parte de los padres para llevar a cabo su función), o abuso o abandono físico (como se pone de manifiesto por un persistente descuido de las necesidades básicas del niño, agresiones reiteradas y deliberadas, o una nutrición insuficiente). Dado que es aún escaso el conocimiento sobre la relación entre los cuidados inadecuados al niño y este trastorno, la presencia de carencias y distorsiones ambientales no son un requisito para el diagnóstico. Sin embargo se tendrá precaución al utilizar este diagnóstico en la ausencia de abuso o negligencia. A la inversa, el diagnóstico no deberá hacerse de un modo automático basándose en la presencia de abuso o negligencia, ya que no en todo niño maltratado o abandonado se presenta este trastorno.

Excluye: 
Variación normal de los modos de vinculación selectiva.
Trastorno de la vinculación de la infancia desinhibido (F94.2).
Síndrome de Asperger (F84.5). 
Abuso sexual o físico en la infancia con problemas psícosociales (Z61.4-Z61.6).
Síndrome de malos tratos en la infancia con problemas físicos (T74).

F94.2 Trastorno de vinculación de la infancia desinhibido

Forma de comportamiento social anormal que hace su aparición durante los primeros cinco años de vida. Una vez consolidada, presenta una tendencia a persistir a pesar de cambios significativos en las circunstancias ambientales. Alrededor de los dos años se manifiesta por una conducta pegajosa y un comportamiento persistente y disperso de vinculación no selectiva. A los cuatro años las vinculaciones difusas permanecen, pero las conductas pegajosas tienden a ser sustituidas por una búsqueda de atención y un comportamiento cariñoso indiscriminado. En el período medio y tardío de la infancia los niños afectados pueden haber desarrollado vínculos selectivos, pero el comportamiento de búsqueda de afecto suele persistir y es habitual con los compañeros una relación pobremente modulada. Dependiendo de las circunstancias, pueden presentarse además alteraciones emocionales y del comportamiento. El síndrome ha sido reconocido con mayor claridad en niños criados en instituciones para la infancia, pero se presenta también en otras circunstancias. Suele aceptarse que se debe en parte a una falta de ocasiones para desarrollar vínculos selectivos, que es consecuencia de cambios extremadamente frecuentes de personal cuidador. La unidad conceptual del síndrome depende de la aparición precoz de una vinculación difusa, de relaciones sociales empobrecidas persistentes y de la ausencia de circunstancias desencadenantes específicas.

Pautas para el diagnóstico

El diagnóstico se basa en la evidencia de que el niño presenta un grado poco frecuente de dispersión en la selección de vínculos durante los primeros cinco años de su vida, a lo que se asocia un comportamiento característico en forma de una conducta pegajosa durante la infancia o una afectividad indiscriminada, y manifestaciones de llamada de atención en la infancia precoz y media. Suele presentarse una dificultad para establecer relaciones afectivas íntimas con los compañeros y pueden presentarse además alteraciones emocionales o del comportamiento (dependiendo en parte de otras circunstancias concomitantes). En la mayoría de los casos hay antecedentes claros de una crianza en los primeros años caracterizada por una marcada discontinuidad de las personas que cuidan al niño o por múltiples cambios en domicilios familiares (así como múltiples domicilios en familias alternativas).

Incluye: 
Síndrome institucional.
Psicopatía por carencia afectiva.

Excluye: 
Trastorno hipercinético o por déficit de atención (F90.-).
Trastorno de vinculación de la infancia reactivo (F94.1).
Síndrome de Asperger (F84.5).
Hospitalismo en niños (F43.2).

F94.8 Otros trastornos del comportamiento social en la infancia y adolescencia

Incluye: 
Trastornos del comportamiento social con retraimiento y timidez debidos a deficiencias en la sociabilidad.

F94.9 Trastorno del comportamiento social en la infancia y adolescencia sin especificación


 

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