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F91
Trastornos disociales
Los
trastornos disociales se caracterizan por una forma persistente
y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador.
En sus grados más extremos puede llegar a violaciones de las
normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter
y la edad del individuo afectado y las características de
la sociedad en la que vive. Se trata por tanto de desviaciones
más graves que la simple "maldad" infantil o rebeldía adolescente.
Los actos antisociales o criminales aislados no son, por si
mismos base para el diagnóstico, que implica una forma duradera
de comportamiento.
Los trastornos disociales suelen estar relacionados con un
ambiente psicosocial desfavorable, entre ellos relaciones
familiares no satisfactorias y fracaso escolar, y se presenta
con más frecuencia en chicos. La distinción entre los trastornos
disociales y los trastornos de las emociones es bien definida,
mientras que su diferenciación del trastorno hipercinético
es menos clara y es frecuente un solapamiento entre ambos.
Pautas
para el diagnóstico
Se
debe tener en cuenta el nivel del desarrollo del niño. Las
rabietas, por ejemplo, forman parte de un desarrollo normal
a la edad de tres años y su mera presencia no debería ser
una indicación para el diagnóstico. Del mismo modo, la violación
de los derechos cívicos de otras personas (como un crimen
violento), no se encuentra al alcance de la mayoría de los
niños de siete años de edad, y por lo tanto, no constituye
una pauta diagnóstica para este grupo de edad.
Las
formas de comportamiento en las que se basa el diagnóstico
pueden ser del tipo de las siguientes: grados excesivos de
peleas o intimidaciones, crueldad hacia otras personas o animales,
destrucción grave de pertenencias ajenas, incendio, robo,
mentiras reiteradas, faltas a la escuela y fugas del hogar,
rabietas frecuentes y graves, provocaciones, desafíos y desobediencia
graves y persistentes. Cualquiera de estas categorías, si
es intensa, es suficiente para el diagnóstico, pero los actos
disociales aislados no lo son.
Excluye:
Trastornos disociales asociados a:
Trastornos emocionales (F92.-).
Trastornos hipercinéticos (F90.-).
Trastornos del humor (afectivos) (F30-F39).
Trastornos generalizados del desarrollo (F84.-).
Esquizofrenia (F20.-).
F91.0
Trastorno disocial limitado al contexto familiar
Incluye
trastornos disociales en los que el comportamiento disocial,
antisocial o agresivo (que va más allá de manifestaciones
oposicionistas, desafiantes o subversivas) está completamente,
o casi completamente, restringido al hogar o a las relaciones
con miembros de la familia nuclear o allegados. El trastorno
requiere que se satisfaga el conjunto de pautas de F91, de
tal manera que incluso relaciones entre los progenitores y
el hijo gravemente alteradas no son en sí mismas suficientes
para el diagnóstico. Las manifestaciones más frecuentes son
robos en el hogar referidos con frecuencia específicamente
al dinero o a pertenencias de una o dos personas concretas,
lo cual puede acompañarse de un comportamiento destructivo
deliberado, de nuevo con preferencia referido a miembros concretos
de la familia, tal como romper juguetes u objetos de adorno,
ropas, hacer rayados en muebles o destrucción de pertenencias
apreciadas. El diagnóstico puede basarse también en la presencia
de actos de violencia contra miembros de la familia. Puede
presentarse también la provocación de incendios deliberados
del hogar.
Pautas
para el diagnóstico
El
diagnóstico requiere que no esté presente ninguna alteración
significativa del comportamiento antisocial fuera del ambiente
familiar y que la relación social del niño fuera de la familia
esté dentro de un rango normal.
En
la mayoría de los casos, estos trastornos disociales limitados
al contexto familiar han comenzado en relación con algún tipo
de alteración intensa de las relaciones del chico con uno
o más miembros de la familia nuclear. En algunos casos, por
ejemplo, el trastorno puede haberse iniciado por conflictos
con un padrastro o madrastra.
F91.1
Trastorno disocia! en niños no socializados
Caracterizado
por la combinación de un comportamiento disocial persistente
o agresivo (que satisfacen el conjunto de pautas de F91, y
que no son simplemente manifestaciones oposicionistas, desafiantes
o subversivas) con una significativa y profunda dificultad
para las relaciones personales con otros chicos.
Pautas
para el diagnóstico
Falta
de integración efectiva entre los compañeros que tiene prioridad
diagnóstica sobre las otras diferenciaciones. Los problemas
de las relaciones con los compañeros se manifiestan principalmente
por un aislamiento o un rechazo, por la impopularidad entre
otros chicos y por una falta de amigos íntimos o de relaciones
afectivas recíprocas y duraderas con los compañeros de la
misma edad. Las relaciones con adultos tienden a estar marcadas
por la discordia, la hostilidad y el resentimiento, pero pueden
existir buenas relaciones con algunos adultos (aunque falta
por lo general una confianza íntima), lo cual no descarta
el diagnóstico. Con frecuencia, pero no siempre, se presentan
alteraciones emocionales sobreañadidas, las que, si son de
un grado suficiente para satisfacer las pautas del trastorno
mixto, se codificarán de acuerdo con F92.-.
Si
se presenta un comportamiento delictivo, lo típico, pero no
indispensable, es que sea en solitario. Las formas características
de comportamiento son: intimidaciones, peleas excesivas, y
(en chicos mayores) extorsiones o atracos violentos y niveles
excesivos de desobediencia, agresividad, falta de cooperación
y resistencia a la autoridad, rabietas graves y accesos incontrolados
de cólera, destrucción de propiedades ajenas, incendios y
crueldad con otros niños y animales. No obstante, algunos
chicos aislados se ven envueltos en delitos en grupo, de tal
modo que la naturaleza del delito es menos importante para
hacer el diagnóstico que la cualidad de las relaciones personales.
El
trastorno es por lo general persistente en distintas situaciones,
pero puede ser más manifiesto en el colegio o en la escuela.
La especificidad de una situación concreta distinta del hogar
es compatible con el diagnóstico.
Incluye:
Trastorno agresivo no socializado.
Trastorno disocial solitario de tipo agresivo.
F91.2
Trastorno disocial en niños socializados
Incluye
formas de comportamiento disocial y agresivo (que satisfacen
el conjunto de las pautas de F91 y que no son simplemente
manifestaciones oposicionistas, desafiantes o subversivas).
Se presenta en individuos por lo general bien integrados en
grupos de compañeros.
Pautas para el diagnóstico
El rasgo diferencial clave es la existencia de amistades adecuadas
y duraderas con compañeros de aproximadamente la misma edad.
Con frecuencia, pero no siempre, el grupo de compañeros lo
constituyen otros jóvenes implicados en actividades delictivas
o disociales (en tal caso, el comportamiento inaceptable del
chico puede estar aprobado por los compañeros y regulado por
normas de la subcultura a la que pertenece). No obstante,
éste no es un requisito necesario para el diagnóstico y el
chico puede formar parte de un grupo de compañeros no delincuentes
y el comportamiento antisocial tener lugar fuera de este contexto.
Puede haber relaciones alteradas con las víctimas o con algunos
otros chicos si el comportamiento disocial implica intimidación.
De nuevo, esto no invalida el diagnóstico, con tal que el
chico tenga alguna pandilla e la cual es leal y con cuyos
miembros le une una amistad duradera.
Las
relaciones con figuras de autoridad adultas tienden a ser
malas, pero pueden existir buenas relaciones con algunas personas
concretas. Las alteraciones emocionales suelen ser mínimas.
El comportamiento disocial puede extenderse también al ambiente
familiar, pero si se limita al hogar, debe descartarse este
diagnóstico. Con frecuencia el trastorno es más evidente fuera
del contexto familiar y el hecho que tenga una relación específica
con el colegio u otros ambientes fuera del seno familiar,
es compatible con el diagnóstico.
Incluye:
Trastorno disocial "en pandilla".
Delincuencia en grupo.
Delitos formando parte de una banda.
Robos en compañía.
Ausencias escolares.
Excluye:
Actividades de bandas sin trastornos psiquiátricos manifiestos
(Z03.2).
F91.3
Trastorno disocial desafiante y oposicionista
Trastorno
disocial es característico de niños con edades por debajo
de los 9 ó 10 años. Viene definido por la presencia de un
comportamiento marcadamente desafiante, desobedientes y provocador
y la ausencia de otros actos disociales o agresivos más graves
que violen la ley y los derechos de los demás. El trastorno
requiere que se satisfagan las pautas generales de F91. Un
comportamiento malicioso o travieso grave no es en sí mismo
suficiente para el diagnóstico. Muchos autores consideran
que las formas de comportamiento de tipo oposicionista desafiante
representan una forma menos grave de trastorno disocial, más
bien que un tipo cualitativamente distinto. No hay datos experimentales
sobre si la diferencia es cuantitativa o cualitativa. Sin
embargo, los hallazgos actuales sugieren que si se tratara
de un trastorno distinto, lo sería principal o únicamente
en los niños más pequeños. Se debe utilizar esta categoría
con cautela, sobre todo con los niños de mayor edad. Los trastornos
disociales clínicamente significativos en los niños mayores
suelen acompañarse de un comportamiento disocial o agresivo
que van más allá del desafío, la desobediencia o la subversión,
aunque con frecuencia suele precederse de un trastorno disocial
oposicionista en edades más tempranas. Esta categoría se incluye
para hacerse eco de la práctica diagnóstica habitual y facilitar
la clasificación de los trastornos que aparecen en los niños
pequeños.
Pautas
para el diagnóstico
El
rasgo esencial de este trastorno es una forma de comportamiento
persistentemente negativista, hostil, desafiante, provocadora
y subversiva, que está claramente fuera de los límites normales
del comportamiento de los niños de la misma edad y contexto
sociocultural y que no incluye las violaciones más importantes
de los derechos ajenos que se reflejan en el comportamiento
agresivo y disocial especificado para las categorías de trastornos
disociales F91.0 a F91.2. Los niños con este trastorno tienden
frecuentemente a oponerse activamente a las peticiones o reglas
de los adultos y a molestar deliberadamente a otras personas.
Suelen tender a sentirse enojados, resentidos y fácilmente
irritados por aquellas personas que les culpan por sus propios
errores o dificultades. Generalmente tienen una baja tolerancia
a la frustración y pierden el control fácilmente. Lo más característico
es que sus desafíos sean en forma de provocaciones que dan
lugar a enfrentamientos. Por lo general se comportan con niveles
excesivos de grosería, falta de colaboración resistencia
a la autoridad.
Este
tipo de comportamiento suele ser más evidente en el contacto
con los adultos o compañeros que el niño conoce bien y los
síntomas del trastorno pueden no ponerse de manifiesto durante
una entrevista clínica.
La
diferencia clave con otros tipos de trastornos disociales
es la ausencia de violación de las leyes o de los derechos
fundamentales de los demás, tales como el robo, la crueldad,
la intimidación, el ataque o la destrucción. La presencia
definitiva de cualquiera de estas formas de comportamiento
excluye el diagnóstico. Sin embargo, el comportamiento disocial
oposicionista-desafiante, tal como se ha perfilado en el anterior
párrafo, se encuentra con frecuencia en otros trastornos disociales.
Excluye:
Trastornos disociales con comportamiento abiertamente disocial
o agresivo (F91.0-F91.2).
F91.8
Otros trastornos disociales
F91.9
Trastorno disocia! sin especificación
Incluye:
Trastorno disocial de la infancia sin especificar.
Trastorno del comportamiento de la infancia sin especificar.
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