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F51
Trastornos no orgánicos del sueño
Se
trata de un grupo de trastornos que incluye:
a)
Disomnias: trastornos primariamente psicógenos en los
que la alteración predominante consiste en la afectación de
la cantidad, calidad o duración del sueño, debida a causas
emocionales, por ejemplo el insomnio el hipersomnio y los
trastornos del ritmo de sueño-vigilia.
b) Parasomnias: trastornos episódicos durante el sueño,
los cuales durante la infancia están relacionados por lo general
con las fases del desarrollo del niño, mientras que en la
madurez son fundamentalmente psicógenos, tales como el sonambulismo,
los terrores nocturnos y las pesadillas.
En
muchos casos una alteración del sueño es un síntoma de otro
trastorno mental o somático. Incluso cuando un trastorno específico
del sueño aparece como clínicamente independiente, pueden
presentarse una serie de factores psíquicos o somáticos que
hayan contribuido a su aparición.
Excluye:
Trastornos del sueño (orgánicos) (G47.-).
F51.0
Insomnio no orgánico
Estado
caracterizado por una cantidad o calidad del sueño no satisfactorias,
que persiste durante un considerable período de tiempo. La
diferencia con lo que se considera habitualmente como cantidad
normal de sueño no debería ser el elemento principal para
un diagnóstico de insomnio dado que algunos individuos (con
escasas necesidades de sueño) duermen una cantidad mínima
de tiempo y no se consideran a sí mismos como insomnes. Por
otro lado, hay enfermos que sufren intensamente a causa de
la mala calidad de su sueño, mientras que la cantidad del
mismo es valorada subjetiva u objetivamente como dentro de
límites normales.
Entre
los insomnes la queja más frecuente es la dificultad para
conciliar el sueño, seguida de la de mantenerlo y la de despertar
precoz. Lo característico es que se presenta tras acontecimientos
que han dado lugar a un aumento del estrés vital. Tiende a
prevalecer más entre las mujeres, los enfermos de edad avanzada
y aquellas personas con trastornos psicológicos o que se encuentran
en mala situación socioeconómica. Cuando se sufre repetidamente
de insomnio se desencadena un miedo creciente a padecerlo
y una preocupación sobre sus consecuencias. Esto crea un círculo
vicioso que tiende a perpetuar el problema del enfermo.
A
la hora de acostarse los enfermos con insomnio cuentan que
se sienten tensos, ansiosos, preocupados o deprimidos y como
si carecieran de control sobre sus pensamientos. Frecuentemente
dan vueltas a la idea de conseguir dormir lo suficiente, a
problemas personales, a preocupaciones sobre su estado de
salud o incluso sobre la muerte. A menudo intentan mitigar
esta tensión con la ingesta de fármacos o de alcohol. Por
la mañana suelen quejarse de sensación de cansancio físico
y mental y durante el día están deprimidos, preocupados, tensos
e irritables y obsesionados consigo mismos.
Los
niños dicen a menudo que tienen dificultades para dormir cuando
en realidad el problema consiste en dificultades de las costumbres
y normas de acostarse (más que en un trastorno del sueño por
sí mismo). Los problemas relacionados con la hora de acostarse
no se codifican aquí sino en el capítulo XXI de la CIE-10
(Z62.0, control supervisión parentales inadecuados).
Pautas
para el diagnóstico
a)
Quejas que suelen consistir en dificultades para conciliar
el sueño o para mantenerlo o sobre una mala calidad del
mismo.
b) Dicha manifestación se ha presentado por lo menos
tres veces a la semana durante al menos un mes.
c) Preocupación excesiva, tanto durante el día como
durante la noche, sobre el hecho de no dormir y sobre sus
consecuencias.
d) La cantidad o calidad no satisfactorias del sueño
causa un malestar general o interfiere con las actividades
de la vida cotidiana.
El
insomnio es un síntoma frecuente de otros trastornos mentales
tales como los trastornos del humor (afectivos), neuróticos,
orgánicos, debidos al consumo de sustancias psicotropas, esquizofrénicos
y de la conducta alimentaria, o de otros trastornos específicos
del sueño tales como pesadillas. Asimismo, el insomnio puede
acompañar a trastornos somáticos en los que haya dolor o malestar
o al consumo de ciertos medicamentos. Si el insomnio se presenta
como uno solo de los múltiples síntomas de un trastorno mental
o de una enfermedad somática, por ejemplo, y no predomina
en el cuadro clínico, el diagnóstico debe ser únicamente el
del trastorno mental o somático subyacente. También tienen
primacía diagnóstica otros trastornos del sueño tales como
pesadillas, trastornos del ciclo sueño-vigilia, apnea del
sueño o mioclonus nocturno, aún cuando tengan como consecuencia
un deterioro de la cantidad o calidad del sueño. No obstante,
en todos estos casos, si el insomnio es una de las molestias
más importantes y es percibido como un trastorno en sí mismo,
deberá codificarse como tal a continuación del trastorno principal.
F51.1
Hipersomnio no orgánico
Estado
bien de excesiva somnolencia y ataques de sueño diurnos (no
justificables por una cantidad inadecuada de sueño nocturno)
o bien de un periodo de transición prolongado desde el sueño
hasta la vigilia plena tras el despertar. En ausencia de factores
orgánicos que expliquen la somnolencia, este trastorno suele
acompañar a otros trastornos mentales. A menudo suele ser
un síntoma de un trastorno del humor (afectivo) generalmente
depresivo (F31.3, F31.4 ó F31.5), de un trastorno depresivo
recurrente (F33.-) o de un episodio depresivo (F32.-). Otras
veces, no obstante no se pueden reunir pautas suficientes
para efectuar un diagnóstico de otro trastorno mental a pesar
de que se tiene la evidencia de que existe un cierto grado
de psicopatología.
Algunos
enfermos establecen por sí mismos la relación entre su predisposición
a dormirse en momentos poco adecuados y ciertas experiencias
cotidianas poco agradables. Otros niegan que exista tal relación,
incluso cuando un médico experto las haya podido identificar.
En otros casos no se pueden identificar con certeza factores
emocionales u otros factores psicológicos pero la ausencia
de factores orgánicos sugiere que el hipersomnio es con toda
probabilidad de origen psicógeno.
Pautas
para el diagnóstico
a)
Excesiva somnolencia o presencia de ataques de sueño diurnos
no justificables por una cantidad inadecuada de sueño o
bien un período de transición prolongado hasta el estado
de vigilia completa tras el despertar.
b) Este trastorno del sueño se presenta diariamente
durante más de un mes o durante períodos recurrentes de
duración más corta y causa molestias intensas o interfiere
las actividades de la vida cotidiana.
c) No hay síntomas secundarios de narcolepsia (cataplegia,
parálisis del sueño, alucinaciones hipnagógicas) ni evidencia
clínica de una apnea del sueño (interrupciones de la respiración
nocturna, ronquidos intermitentes característicos, etc.).
d) Ausencia de cualquier alteración neurológica o
médica uno de cuyos síntomas pueda ser la somnolencia.
F51.2
Trastorno no orgánico del ciclo sueño-vigilia
Falta
de sincronización entre el ritmo de sueño-vigilia individual
y el deseable en el entorno en el que se desenvuelve el enfermo,
lo que ocasiona una queja de insomnio nocturno o de sueño
durante el día. Este trastorno puede ser psicógeno o de origen
presumiblemente orgánico, según el peso relativo de uno u
otro tipo de factores condicionantes. Los individuos con ciclos
de sueño-vigilia desorganizados y variables presentan con
frecuencia un grado considerable de psicopatología, por lo
general relacionada con diversos trastornos psiquiátricos
tales como trastornos de la personalidad y trastornos del
humor (afectivos). En enfermos que tienen que cambiar de turno
de trabajo o viajar con frecuencia con cambios de horario,
la alteración de los ritmos circadianos tiene un carácter
básicamente biológico, aunque también puede existir un fuerte
componente emocional añadido, ya que dichos individuos suelen
tener que soportar un estrés considerable. Por último, en
algunos individuos se produce un adelantamiento en la fase
de sueño-vigilia deseada, lo que puede ser debido tanto a
un mal funcionamiento intrínseco del oscilador circadiano
(reloj biológico) del enfermo, como a un procesamiento anormal
de las claves temporales que sincronizan los relojes biológicos
(este último caso puede estar de hecho relacionado con alteraciones
cognoscitivas o emocionales).
Pautas
para el diagnóstico
a)
El patrón de sueño-vigilia del individuo no está sincronizado
con el horario de sueño-vigilia deseado, las necesidades
sociales y que comparten la mayoría de las personas de su
entorno.
b) Como consecuencia de este trastorno el individuo
experimenta, casi todos los días al menos durante el mes
previo o de manera recurrente en períodos de tiempo más
cortos, insomnio a lo largo de la mayor parte del período
de sueño y sueño durante el período de vigilia.
c) La cantidad, la calidad y el ritmo no satisfactorios
de los períodos de sueño causan un gran malestar o interfieren
las actividades de la vida cotidiana.
Incluye:
Inversión del ritmo circadiano psicógena.
Inversión del sueño psicógena.
Inversión nictameral psicógena.
F51.3
Sonambulismo
Estado
de disociación de la conciencia en el que se combinan fenómenos
propios del sueño y de la vigilia. Durante un episodio de
sonambulismo, el individuo se levanta de la cama, por lo general
durante el primer tercio del sueño nocturno y deambula, presentando
un bajo nivel de conciencia, una escasa reactividad a estímulos
externos y una cierta torpeza de movimientos. En general,
el sonámbulo abandona el dormitorio y puede llegar a salir
de su casa, y por lo tanto, durante estos episodios, se expone
a un considerable riesgo de lesionarse. Sin embargo, por lo
general suelen volver tranquilamente a su casa por sí mismos
o bien dirigidos suavemente por otras personas. Cuando se
despiertan, ya sea tras el episodio de sonambulismo o a la
mañana siguiente, no suelen recordar estos hechos.
El
sonambulismo y los terrores nocturnos (F51.4) están estrechamente
relacionados. Ambos son considerados como trastornos de los
mecanismos del despertar y se presentan fuera de las etapas
más profundas del sueño (estadios III y IV). Muchos enfermos
tienen antecedentes familiares o personales de cualquiera
de estos trastornos. Además, ambos son mucho más frecuentes
en la infancia, lo que pone de relieve el papel que juegan
en su etiología factores ligados al desarrollo. Asimismo,
en algunos casos el comienzo de estos trastornos coincide
con una enfermedad febril cuando persisten o se presentan
por primera vez en la madurez, ambos tienden a estar relacionados
con trastornos psicológicos importantes. Debido a las semejanzas
clínicas y patogénicas entre el sonambulismo y los terrores
nocturnos y al hecho de que el diagnóstico diferencial entre
ambos trastornos consiste normalmente en determinar cuál de
ellos predomina, recientemente se considera que forman parte
de un espectro nosológico común. Pese a todo y con el fin
de mantener la clasificación tradicional y a la vez que para
destacar las diferencias de su expresión clínica, se proporcionan
claves separadas para su codificación.
Pautas
para el diagnóstico
a)
El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos
de levantarse de la cama durante el sueño y deambular durante
unos minutos o hasta media hora, normalmente durante el
primer tercio del sueño nocturno.
b) Durante el episodio el individuo tiene la mirada
en blanco, no responde plenamente a los esfuerzos de los
otros para modificar su comportamiento o comunicarse con
él y resulta muy difícil despertarlo.
c) Al despertarse del episodio o a la mañana siguiente,
el individuo no recuerda nada de lo sucedido.
d) Al cabo de unos minutos de haberse despertado
tras un episodio no se pone de manifiesto deterioro alguno
en la actividad mental o en el comportamiento, a pesar de
que puede darse, inicialmente, un breve período de tiempo
en el que haya cierta confusión y desorientación.
e) No hay evidencia alguna de un trastorno mental orgánico,
tal como una demencia o una epilepsia.
F51.4
Terrores nocturnos
Episodios
nocturnos de pánico y terror intensos que se acompañan de
gritos, movimientos bruscos y fuertes descargas vegetativas.
El individuo se levanta o se incorpora dando un grito de pánico,
normalmente durante el primer tercio del sueño nocturno. Con
frecuencia se precipita hacia la puerta como tratando de escapar
a pesar de que rara vez llega salir de la habitación. Los
esfuerzos de los demás para modificar esta situación pueden,
de hecho, producir un temor más intenso, puesto que el individuo
no sólo es incapaz de responder a ellos, sino que además puede
estar desorientado durante algunos minutos. Al despertarse
no suele recordar el episodio. Debido a estas características
clínicas los afectados tienen un gran riesgo de lesionarse
durante estos episodios.
Los
terrores nocturnos y sonambulismo (F51.3) están estrechamente
relacionados entre sí. Ambos trastornos comparten las mismas
características clínicas y fisiopatológicas y los factores
genéticos, de desarrollo, orgánicos y psicológicos juegan
un papel importante en ambos. Debido a sus muchas semejanzas,
ambos trastornos han sido recientemente considerados como
parte del mismo espectro nosológico.
Pautas
para el diagnóstico
a)
El síntoma predominante es la presencia de episodios repetidos
de despertarse durante el sueño, que comienzan con un grito
de pánico y están caracterizados por una intensa ansiedad,
excitación motriz e hiperactividad vegetativa tal y como
taquicardia, taquipnea y sudoración.
b) Estos episodios repetidos de despertar tienen
una duración característica de uno a diez minutos. Por lo
general se presentan durante el primer tercio del sueño
nocturno.
c) Hay una relativa ausencia de respuesta frente
a los intentos de otras personas para influir en el terror
y de manera casi constante a estos intentos suelen suceder
unos minutos de desorientación y movimientos perseverantes.
d) El recuerdo del acontecimiento, si es que hay
alguno, es mínimo (normalmente, una o dos imágenes mentales
fragmentarias).
e) No hay evidencia de un trastorno somático, como
un tumor cerebral o una epilepsia.
F51.5
Pesadillas
Las
pesadillas son una experiencia onírica cargada de ansiedad
o de miedo. Los que las padecen tienen un recuerdo muy detallado
del contenido del sueño. Esta experiencia es muy vivida y
suele incluir temas que implican una amenaza para la supervivencia,
la seguridad o la estimación de sí mismo. Con mucha frecuencia
en la pesadilla suele repetirse un mismo tema o temas similares.
Durante un episodio típico de pesadillas se produce una cierta
descarga vegetativa, pero no hay vocalizaciones ni una actividad
motriz apreciable. Al despertarse el individuo alcanza rápidamente
un estado de alerta y de orientación aceptables. Su comunicación
con los demás es adecuada y por lo general puede proporcionar
gran cantidad de detalles sobre la experiencia del sueño,
tanto inmediatamente después como a la mañana siguiente.
En
los niños no suelen existir trastornos psicológicos asociados
a las pesadillas, dado que cuando se presentan a estas edades
tienen normalmente relación con fases específicas del desarrollo
emocional. Por el contrario, los adultos con pesadillas presentan
alteraciones psicológicas importantes, normalmente en forma
de trastornos de personalidad. Además, el consumo de ciertas
sustancias psicotropas, tales como reserpina, tioridazina,
antidepresivos tricíclicos y benzodiacepinas, puede contribuir
a la aparición de pesadillas. Asimismo, la supresión brusca
de fármacos hipnóticos no benzodiacepínicos que suprimen el
sueño REM (fase del sueño en la que se producen los ensueños)
puede potenciar la aparición de pesadillas por un efecto de
rebote.
Pautas
para el diagnóstico
a)
El despertar de un sueño nocturno o de una siesta con recuerdos
detallados y muy vividos de sueños terroríficos, que normalmente
implican una amenaza para la supervivencia, la seguridad
o la estimación de sí mismo. El despertar puede tener lugar
durante cualquier momento del período de sueño, aunque normalmente
tiene lugar durante la segunda mitad.
b) Una vez despierto, el individuo alcanza rápidamente
el estado de vigilia y se encuentra orientado y alerta.
c) Tanto la experiencia onírica en sí misma como
la alteración del sueño provocan gran malestar al enfermo.
Incluye:
Trastorno de ansiedad del sueño.
F51.8
Otros trastornos no orgánicos del sueño
F51.9
Trastorno no orgánico del sueno sin especificación
Incluye:
Trastornos emocionales del sueño sin especificación.
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