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F50-59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones
fisiológicas y a factores somáticos.
F50
Trastornos de la conducta alimentaria
Aquí
se agrupan dos síndromes importantes y claramente delimitados:
la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, además de otros
trastornos bulímicos menos específicos y de la obesidad relacionada
con alteraciones psicológicas. Asimismo, incluye una breve
descripción de los vómitos que acompañan a trastornos psicológicos.
Excluye:
Trastorno de la conducta alimentaria en la infancia (F98.2).
Dificultades y malos cuidados alimentarios (R63.3).
Anorexia o disminución del apetito sin especificar (R63.0).
Pica de la infancia (F98.3).
F50.0
Anorexia nerviosa
Trastorno
caracterizado por la presencia de una pérdida deliberada de
peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno
aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres
jóvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados
varones adolescentes y jóvenes, así como niños prepúberes
o mujeres maduras hasta la menopausia. La anorexia nerviosa
constituye un síndrome independiente, en el siguiente sentido:
a)
Los rasgos clínicos del síndrome son fácilmente reconocibles,
de tal forma que el diagnóstico resulta fiable con un alto
grado de concordancia entre clínicos.
b) Los estudios de seguimiento han demostrado que,
de entre los enfermos que no se recuperan, una proporción
considerable continúa mostrando de manera crónica las características
principales de la anorexia nerviosa.
A
pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa
siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de
que existen una serie de factores socioculturales y biológicos
que interactúan entre sí contribuyendo a su presentación,
en la que participan también mecanismos psicológicos menos
específicos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno
se acompaña de desnutrición de intensidad variable, de la
que son consecuencia alteraciones endocrinas y metabólicas,
así como una serie de trastornos funcionales. Aún hay dudas
sobre si el trastorno endocrino característico se debe únicamente
a la desnutrición y al efecto directo del comportamiento que
la ha provocado (por ejemplo, restricciones en la dieta, ejercicio
físico excesivo con alteraciones del equilibrio metabólico,
provocación de vómitos y utilización de laxantes, con los
consiguientes desequilibrios electrolíticos) o si intervienen
otros factores aún desconocidos.
Pautas
para el diagnóstico
Deben
estar presentes todas las alteraciones siguientes:
a)
Pérdida significativa de peso (índice de masa corporal o
de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes
pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período
de crecimiento.
b) La pérdida de peso está originada por el propio
enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de "alimentos
que engordan" y por uno o más de uno de los síntomas siguientes:
2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas,
4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos
o diuréticos.
c) Distorsión de la imagen corporal que consiste
en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia,
con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor
ante la gordura o la flacidez de las formas corporales,
de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer
por debajo de un límite máximo de peso corporal.
d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al
eje hipotalámo-hipofisario-gonadal manifestándose en la
mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del
interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente
la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres
anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución,
por lo general con pildoras contraceptivas). También pueden
presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento
y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de
la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina.
e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa
la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso
ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no
se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los
varones persisten los genitales infantiles). Si se produce
una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la
menarquia es tardía.
Excluye:
Anorexia, falta de apetito (R63.0).
Anorexia psicógena (F50.8).
F50.1
Anorexia nerviosa atípica
Este
término debe ser utilizado para los casos en los que faltan
una o más de las características principales de la anorexia
nerviosa (F50.0), como amenorrea o pérdida significativa de
peso, pero que por lo demás presentan un cuadro clínico bastante
característico. Este tipo de enfermos es mas frecuente en
psiquiatría de interconsulta y enlace y en atención primaria.
También pueden incluirse aquí enfermos que tengan todos los
síntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado
leve. Este término no debe de utilizarse para trastornos de
la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa
pero que son debidos a una etiología somática conocida.
F50.2
Bulimia nerviosa
Síndrome
caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva
de alimentos y por una preocupación exagerada por el control
del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas
extremas para mitigar el aumento de peso producido por la
ingesta de comida. Este término debería restringirse a las
formas del trastorno que estén relacionadas con la anorexia
nerviosa por el hecho de compartir la misma psicopatología.
La distribución por edades y sexo es similar a la de la anorexia
nerviosa aunque la edad de presentación tiende a ser ligeramente
más tardía. El trastorno puede ser considerado como una secuela
de la anorexia nerviosa persistente (aunque también puede
darse la secuencia contraria). A primera vista, un enfermo
previamente anoréxico puede parecer que está mejorando a medida
que gana peso e incluso recupera la menstruación si es mujer,
pero entonces surge una forma maligna de comportamiento caracterizado
por sobrealimentación y vómitos. Los vómitos repetidos pueden
dar lugar a trastornos del equilibrio electrolítico, a complicaciones
somáticas (letanía, crisis comiciales, arritmias cardíacas
o debilidad muscular) y a una mayor pérdida de peso.
Pautas
para el diagnóstico
Deben
estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación
de modo que constituyen pautas diagnósticas estrictas. Dentro
de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y
como se indica:
a)
Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles
de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a
ellos, presentándose episodios de polifagia durante los
cuales consume grandes cantidades de comida en períodos
cortos de tiempo.
b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de
peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes
métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos
intervalares de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores
del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la
bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede
abandonar su tratamiento con insulina.
c) La psicopatología consiste en un miedo morboso
a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel
de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad,
o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre,
existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un
intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años.
Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida
o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con
una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.
Incluye:
Bulimia sin especificar.
Hiperorexia nerviosa.
F50.3
Bulimia nerviosa atípica
Este
término debe ser utilizado para los casos en los que faltan
una o más de las características principales de la bulimia
nerviosa (F50.2), pero que por lo demás presentan un cuadro
clínico bastante típico. Los enfermos tienen con frecuencia
un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan
episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos
o purgas. No son raros síndromes parciales acompañados de
síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas
de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnóstico.
Incluye:
Bulimia con peso normal.
F50.4
Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas
Ingesta
excesiva como una reacción a acontecimientos estresantes y
que da lugar a obesidad. Duelos, accidentes, intervenciones
quirúrgicas y acontecimientos emocionalmente estresantes pueden
dar lugar a una "obesidad reactiva", en especial en enfermos
predispuestos a la ganancia de peso.
La
obesidad como causa de alteraciones psicológicas no debe ser
codificada aquí. La obesidad puede hacer que el enfermo se
sienta muy sensibilizado acerca de su aspecto y desencadenar
una falta de confianza en las relaciones interpersonales.
Puede exagerarse la valoración subjetiva de las dimensiones
corporales. Para codificar la obesidad como causa misma de
alteración psicológica se deben usar categorías tales como
F38.-, otros trastornos del humor (afectivos), F41.2, trastorno
mixto ansioso-depresivo, o F48.9, trastorno neurótico sin
especificación, más un código de E66.- para indicar el tipo
de obesidad.
Incluye:
Hiperfagia psicógena.
Excluye:
Polifagia sin especificación (R62.2).
Obesidad (E66.-).
F50.5
Vómitos en otras alteraciones psicológicas
Además
de la bulimia nerviosa en las que el vómito es autoprovocado,
pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos
(de conversión) (F44.-), en la hipocondría (F45.2), en la
que los vómitos pueden ser uno de los múltiples síntomas corporales,
y en el embarazo, donde los factores emocionales pueden contribuir
a la aparición de vómitos y náuseas recurrentes.
Incluye:
Vómitos psicógenos.
Hiperemesis gravídica psicógena.
Excluye:
Nauseas y vómitos sin especificación (R11).
F50.8
Otros trastornos de la conducta alimentaria
Incluye:
Disminución psicógena del apetito.
Pica de origen orgánico en adultos.
F50.9
Trastorno de la conducta alimentaria sin especificación
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