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F44
Trastornos disociativos (de conversión)
Pérdida
parcial o completa de la integración normal entre ciertos
recuerdos del pasado, la conciencia de la propia identidad,
ciertas sensaciones inmediatas y el control de los movimientos
corporales. Normalmente hay un considerable grado de control
consciente sobre qué recuerdos y qué sensaciones pueden ser
seleccionados por la atención inmediata y sobre qué movimientos
hay que llevar a cabo. Se acepta que en los trastornos disociativos
esta capacidad para ejercer un control consciente y selectivo
se ha perdido en un grado que puede variar de día en día o
de hora en hora. Por lo general, es muy difícil averiguar
hasta qué punto parte de los déficits funcionales están bajo
un control voluntario.
El
término "conversión" se utiliza ampliamente para
alguno de estos trastornos, e implica que sentimientos no
satisfactorios originados por los problemas y conflictos que
el enfermo no puede resolver se transformen de alguna manera
en síntomas.
El
comienzo y la terminación de los estados disociativos suele
ser repentino y rara vez pueden ser presenciados, excepto
durante interacciones artificiales o procedimientos tales
como la hipnosis o la abreacción. La transformación o la desaparición
de un estado disociativo puede limitarse al tiempo que duren
estas intervenciones. Todos los tipos de estados disociativos
tienden a remitir al cabo de unas pocas semanas o meses, en
especial si su comienzo tuvo relación con un acontecimiento
biográfico traumático. Pueden presentarse estados más crónicos
(que a veces van surgiendo de un modo más lentamente progresivo),
en particular parálisis y anestesias, si el comienzo está
relacionado con problemas insolubles o dificultades personales.
Los estados disociativos que han persistido más de uno o dos
años antes de recibir atención psiquiátrica, suelen ser resistentes
a los tratamientos.
Los
enfermos con trastornos disociativos presentan a veces una
negación llamativa de problemas o dificultades personales
que son obvios para los demás y cualquier problema reconocido
como tal, se atribuye a los síntomas disociativos.
Pautas
para el diagnóstico
a)
Presencia de las características clínicas ya especificadas
en los trastornos aislados (F44.-).
b) Ausencia después de las exploraciones clínicas
complementarias de un trastorno somático que pudiera explicar
los síntomas.
c) Evidencia de una génesis psicógena, en la forma
de una clara relación temporal con acontecimientos biográficos
estresantes y problemas o relaciones personales alterados
(aunque sean negados por el enfermo).
Incluye:
Histeria.
Histeria de conversión.
Reacción de conversión.
Psicosis histérica.
F44.0
Amnesia disociativa
La
característica principal de este trastorno es la pérdida de
memoria en general para hechos recientes importantes, no debida
a un trastorno mental orgánico y demasiado intensa como para
ser explicada por un olvido ordinario o por cansancio. La
amnesia se centra habitualmente alrededor de acontecimientos
traumáticos, tales como accidentes o duelos inesperados y
suele ser parcial y selectiva. La extensión y alcance de la
amnesia varía a menudo de día en día y según quién explore
al enfermo, pero hay un núcleo común persistente que no puede
ser recordado en estado de vigilia.
Los
estados afectivos que acompañan a una amnesia psicógena son
muy variados, pero es rara una depresión grave. Pueden presentarse
perplejidad, angustia y diversos grados de un comportamiento
de búsqueda de atención, pero a veces es sorprendente una
tranquila aceptación del trastorno. Los adultos jóvenes son
los más frecuentemente afectados, siendo ejemplos extremos
los casos de varones sometidos al estrés del combate. Los
estados psicógenos disociativos son raros en las edades avanzadas.
Puede presentarse también un vagabundeo limitado sin propósito,
pero dado que suele acompañarse de un abandono del aseo personal,
rara vez dura más de uno o dos días.
Pautas
para el diagnóstico
a)
La presencia de amnesia, parcial o completa, para hechos
recientes de naturaleza traumática o estresante (lo cual
a veces sólo pueden ponerse de manifiesto a través de información
de terceros).
b) La ausencia de un trastorno orgánico cerebral,
intoxicación o fatiga excesiva.
Excluye:
Síndrome amnésico debido al consumo de alcohol u otras sustancias
psicotropas (F10-F19) con el mismo cuarto carácter .6.
Amnesia sin especificación (R41.3).
Amnesia anterógrada (R41.1).
Síndrome amnésico orgánico no inducido por alcohol u otras
sustancias psicotropas (F04).
Amnesia postcrítica en la epilepsia (G40.-).
Amnesia retrógrada (R41.2).
F44.1
Fuga disociativa
Fuga
que tiene todas las características de una amnesia disociativa,
a la que se añade un desplazamiento intencionado lejos del
hogar o del lugar de trabajo, durante el cual se mantiene
el cuidado de sí mismo. En algunos casos puede asumirse una
nueva identidad, por lo general sólo por unos pocos días,
pero a veces incluso durante largos períodos de tiempo y con
un grado sorprendente de aparente autenticidad. Los desplazamientos
suelen ser a lugares previamente conocidos y de cierto significado
afectivo para el enfermo. Aunque existe una amnesia para el
período de la fuga, el comportamiento del enfermo durante
ella puede ser aparentemente normal para el que, sin conocerle,
la presencia.
Pautas
para el diagnóstico
a)
Las características de la amnesia disociativa (F44.0).
b) Un desplazamiento intencionado más allá del ámbito
cotidiano (el límite entre vagabundeo y desplazamiento depende
del conocimiento de las circunstancias locales).
c) El mantenimiento del cuidado básico de sí mismo
(en la comida, aseo, etc.) y de la interacción simple con
extraños (como el comprar billetes o gasolina, preguntar
por direcciones o encargar una comida).
F44.2
Estupor disociativo
En
el estupor disociativo el comportamiento del enfermo satisface
las pautas de estupor, pero la exploración clínica y la anamnesis
ponen de manifiesto la falta de una etiología somática. Además,
como en otros trastornos disociativos, hay evidencia positiva
de una génesis psicógena en forma de presencia de acontecimientos
biográficos estresantes recientes o de problemas sociales
o interpersonales importantes.
El
estupor se diagnostica por la disminución profunda o ausencia
de la motilidad voluntaria y la respuesta normal a los estímulos
externos tales como la luz, los ruidos y el ser tocado. El
enfermo permanece acostado o sentado considerablemente inmóvil
durante largos períodos de tiempo. El habla y los movimientos
espontáneos y voluntarios están ausentes o casi completamente
ausentes. Aunque puede estar presente un cierto grado de perturbación
de la conciencia, el tono muscular, la postura, la respiración
y a veces la apertura y movimientos coordinados de los ojos
son tales que es obvio que el enfermo no está ni dormido ni
inconsciente.
Pautas
para el diagnóstico
a)
La presencia de un estupor, descrito más arriba.
b) La ausencia de un trastorno psiquiátrico o somático
que pudiera explicar el estupor.
c) La presencia de acontecimientos estresantes recientes
o de problemas actuales.
F44.3
Trastornos de trance y de posesión
Trastornos
en los que hay una pérdida temporal del sentido de la identidad
personal y de la plena conciencia del entorno. En algunos
casos el enfermo actúa como poseído por otra persona, espíritu,
deidad o "fuerza". La atención y la conciencia del
entorno pueden limitarse a sólo uno o dos aspectos inmediatos
y a menudo se presenta un pequeño pero reiterado conjunto
de movimientos, posturas y manifestaciones expresivas. Se
incluyen aquí sólo aquellos estados de trance que son involuntarios
o no deseados, que interfieren en la actividad cotidiana porque
tienen lugar al margen (o son una prolongación de) ceremonias
religiosas o culturales aceptadas.
F44.4-F44.7
Trastornos disociativos de la motilidad voluntaria y de la
sensibilidad
En
estos trastornos hay una pérdida o alteración de las funciones
motrices o de la sensibilidad (generalmente cutánea), de acuerdo
con las cuales el enfermo aparenta tener una enfermedad somática,
y sin embargo, no puede encontrarse ninguna que explique los
síntomas. Estos suelen representar el concepto que el enfermo
tiene de un trastorno somático, lo cual puede no coincidir
con la psicopatología de los síntomas de enfermedad somática.
Por otra parte, la evaluación del estado psicológico del enfermo
y de su situación social sugiere que la incapacidad funcional
consecuencia de los síntomas puede estar ayudando al enfermo
a escapar de conflictos desagradables o a expresar de una
manera indirecta una necesidad de dependencia o un resentimiento.
Aunque los problemas o conflictos puedan ser evidentes a terceros,
el enfermo suele negar su existencia y atribuye cualquier
molestia a los síntomas o a la incapacidad derivada de ellos.
El
grado de incapacidad de estos síntomas puede variar de una
circunstancia a otra, dependiendo del número y el tipo de
las personas presentes y del estado emocional del enfermo.
En otras palabras, puede haber una cierta proporción de búsqueda
de atención añadida a un núcleo central e invariable de pérdida
de la motilidad o de la sensibilidad que no está bajo el control
voluntario.
En
algunos enfermos los síntomas surgen en íntima relación con
una situación de estrés psicológico, pero en otros no sucede
así. Puede ser sorprendente, pero no es constante, una tranquila
aceptación ("belle indifférence") de la grave incapacidad
y la cual por otra parte también puede estar presente en individuos
bien adaptados que se enfrentan a obvias y graves enfermedades
somáticas.
Suele
ser posible poner de manifiesto anomalías premórbidas de las
relaciones personales y de la personalidad y parientes cercanos
o amigos pueden haber padecido enfermedades somáticas con
síntomas similares a los del enfermo. A menudo se ven variedades
moderadas y transitorias de estos trastornos en adolescentes,
en particular del sexo femenino, pero los casos crónicos suelen
presentarse en adultos jóvenes. En unos pocos se desarrolla
una forma repetitiva de reacción ante estrés mediante trastornos
de este tipo, cuya presentación puede persistir mucho tiempo,
ya en las edades medias y avanzadas de la vida.
Pautas
para el diagnóstico
En
presencia de trastornos del sistema nervioso o cuando se trata
de un individuo con una buena adaptación previa y con relaciones
familiares y sociales normales, el diagnóstico debe ser hecho
con mucha precaución.
a)
No debe haber evidencia de un trastorno somático.
b) Debe haber un conocimiento suficiente del entorno
psicológico y social y de las relaciones interpersonales
del enfermo para permitir una presunción razonable de los
motivos de la aparición del trastorno.
F44.4
Trastornos disociativos de la motilidad
Las
variedades más frecuentes son la pérdida de la capacidad de
movimiento de la totalidad o de una parte de un miembro o
miembros. La parálisis puede ser completa o parcial, con movimientos
debilitados o lentos. Pueden presentarse distintos tipos y
grados de falta de coordinación de movimientos (ataxia), en
particular de las piernas, dando lugar a extraños modos de
andar o a la incapacidad de permanecer en pie sin ayuda (astasia-abasia).
Puede haber un parecido muy cercano a casi cualquier variedad
de ataxia, apraxia, acinesia, afonía, disartria, discinesia
o parálisis. Pueden aparecer también temblores o sacudidas
exageradas de una o más extremidades o de todo el cuerpo.
Incluye:
Afonía psicógena.
Disfonía psicógena.
F44.5
Convulsiones disociativas
Los
movimientos de las convulsiones disociativas pueden imitar
a los ataques epilépticos, pero en las convulsiones disociativas
la mordedura de la lengua, las contusiones debidas a las caídas
y la incontinencia de orina son raras y no hay pérdida de
la conciencia, sólo si acaso un estado de estupor o trance.
F44.6
Anestesias y pérdidas sensoriales disociativas
Las
áreas de anestesia de la piel suelen tener unos límites que
hacen evidente que están más bien relacionadas con las ideas
del enfermo sobre las funciones corporales que con los principios
de la psicopatología de los síntomas somáticos. Puede haber
también una discrepancia entre las pérdidas de modalidades
sensoriales distintas que no puede explicarse por lesiones
neurológicas. La pérdida sensorial puede acompañarse de parestesias.
En
los trastornos disociativos la pérdida de la visión es rara
vez total y las perturbaciones visuales más frecuentes son
una pérdida de agudeza o una visión borrosa en general o una
"visión en túnel". A pesar de las quejas de pérdida
visual, la movilidad general del enfermo y las funciones motrices
aisladas suelen estar sorprendentemente bien conservadas.
La
sordera disociativa y la anosmia son bastante menos frecuentes
que la pérdida de sensibilidad cutánea o de la visión.
Incluye:
Sordera psicógena.
F44.7
Trastorno disociativo (de conversión) mixto
La
mezcla de trastornos especificados anteriormente (F44.0-F44.6)
debe codificarse aquí.
F44.8
Otros trastornos disociativos (de conversión)
F44.80
Síndrome de Ganser
Hay
que codificar aquí el trastorno complejo, descrito por Ganser
y caracterizado por pararrespuestas, por lo general acompañadas
de varios otros síntomas disociativos, y que suelen presentarse
en circunstancias que sugieren una etiología psicógena.
F44.81
Trastorno de personalidad múltiple
Este
trastorno es raro, y no hay acuerdo sobre hasta qué punto
es iatrogénico o propio de una cultura específica. El hecho
esencial es la existencia aparente de dos o más personalidades
distintas en el mismo individuo, y el que cada vez se manifiesta
sólo una de ellas. Cada personalidad es completa, con sus
propios recuerdos, comportamiento y preferencias, que pueden
ser muy diferentes a los de la personalidad premórbida única.
En
la forma común de dos personalidades, una personalidad domina
pero nunca una tiene acceso a los recuerdos de la otra y casi
siempre cada una ignora la existencia de la otra. Los cambios
de una personalidad a la otra en la primera ocasión son súbitos,
y están estrechamente relacionados con acontecimientos traumáticos.
Los cambios siguientes se limitan a menudo a acontecimientos
dramáticos o estresantes o se presentan durante las sesiones
con un terapeuta que utiliza relajación, hipnosis o abreacción.
F44.82
Trastornos disociativos (de conversión) transitorios de la
infancia o adolescencia
F44.88
Otros trastornos disociativos (de conversión) especificados
Incluye:
Confusión psicógena.
Estado crepuscular psicógeno.
F44.9
Trastorno disociativo (de conversión) sin especificación
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