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F43
Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación
Incluye
trastornos que se identifican no sólo por la sintomatología
y el curso, sino también por uno u otro de los dos factores
siguientes: antecedentes de un acontecimiento biográfico,
excepcionalmente estresante capaz de producir una reacción
a estrés agudo o la presencia de un cambio vital significativo,
que de lugar a situaciones desagradables persistentes que
llevan a un trastorno de adaptación. Aunque situaciones de
estrés psicosocial más leve ("acontecimientos vitales") puedan
precipitar el comienzo o contribuir a la aparición de un amplio
rango de trastornos clasificados en otras partes de esta clasificación,
su importancia etiológica no siempre es clara y en cada caso
se encontrará que dependen de factores individuales, a menudo
propios de su idiosincrasia, tales como una vulnerabilidad
específica. En otras palabras, el estrés no es un factor ni
necesario ni suficiente para explicar la aparición y forma
del trastorno. Por el contrario, los trastornos agrupados
en esta categoría aparecen siempre como una consecuencia directa
de un estrés agudo grave o de una situación traumática sostenida.
El acontecimiento estresante o las circunstancias desagradables
persistentes son un factor primario y primordial, de tal manera
que en su ausencia no se hubiera producido el trastorno. Las
reacciones a estrés grave y los trastornos de adaptación se
presentan en todos los grupos de edad, incluyendo niños y
adolescentes, y por lo tanto deben codificarse de acuerdo
con las pautas de esta categoría.
F43.0
Reacción a estrés agudo
Trastorno
transitorio de una gravedad importante que aparece en un individuo
sin otro trastorno mental aparente, como respuesta a un estrés
físico o psicológico excepcional y que por lo general remite
en horas o días. El agente estresante puede ser una experiencia
traumática devastadora que implica una amenaza seria a la
seguridad o integridad física del enfermo o de persona o personas
queridas (por ejemplo, catástrofes naturales, accidentes,
batallas, atracos, violaciones) o un cambio brusco y amenazador
del rango o del entorno social del individuo (por ejemplo,
pérdidas de varios seres queridos, incendio de la vivienda,
etc.). El riesgo de que se presente un trastorno así aumenta
si están presentes además un agotamiento físico o factores
orgánicos (por ejemplo, en el anciano).
También
juegan un papel en la aparición y en la gravedad de las reacciones
a estrés agudo, la vulnerabilidad y la capacidad de adaptación
individuales, como se deduce del hecho de que no todas las
personas expuestas a un estrés excepcional presentan este
trastorno. Los síntomas tienen una gran variabilidad, pero
lo más característico es que entre ellos se incluya, en un
período inicial, un estado de "embotamiento" con alguna
reducción del campo de la conciencia, estrechamiento de la
atención, incapacidad para asimilar estímulos y desorientación.
De este estado puede pasarse a un grado mayor de alejamiento
de la circunstancia (incluso hasta el grado de estupor disociativo)
o a una agitación e hiperactividad (reacción de lucha o de
huida). Por lo general, están presentes también los signos
vegetativos de las crisis de pánico (taquicardia, sudoración
y rubor). Los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos
de la presentación del acontecimiento o estímulo estresante
y desaparecen en dos o tres días (a menudo en el curso de
pocas horas). Puede existir amnesia completa o parcial para
el episodio.
Pautas
para el diagnóstico
Debe
haber una relación temporal clara e inmediata entre el impacto
de un agente estresante excepcional y la aparición de los
síntomas, los cuales se presentan a lo sumo al cabo de unos
pocos minutos, si no lo han hecho de un modo inmediato. Además
los síntomas:
a)
Se presentan mezclados y cambiantes, sumándose al estado
inicial de "embotamiento", depresión, ansiedad, ira, desesperación,
hiperactividad o aislamiento, aunque ninguno de estos síntomas
predomina sobre los otros durante mucho tiempo.
b) Tienen una resolución rápida, como mucho en unas
pocas horas en los casos en los que es posible apartar al
enfermo del medio estresante. En los casos en que la situación
estresante es por su propia naturaleza continua o irreversible,
los síntomas comienzan a apagarse después de 24 a 48 horas
y son mínimos al cabo de unos tres días.
Incluye:
Crisis aguda de nervios.
Reacción aguda de crisis.
Fatiga del combate.
"Shock" psíquico.
F43.1
Trastorno de estrés post-traumático
Trastorno
que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento
estresante o a una situación (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica, que causarían
por sí mismos malestar generalizado en casi todo el mundo
(por ejemplo, catástrofes naturales o producidas por el hombre,
combates, accidentes graves, el ser testigo de la muerte violenta
de alguien, el ser víctima de tortura, terrorismo, de una
violación o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad
(por ejemplo, compulsivos o asténicos) o antecedentes de enfermedad
neurótica, si están presentes, pueden ser factores predisponentes
y hacer que descienda el umbral para la aparición del síndrome
o para agravar su curso, pero estos factores no son necesarios
ni suficientes para explicar la aparición del mismo.
Las
características típicas del trastorno de estrés post-traumático
son: episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma
en forma de reviviscencias o sueños que tienen lugar sobre
un fondo persistente de una sensación de "entumecimiento"
y embotamiento emocional, de despego de los demás, de falta
de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitación
de actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen
temerse, e incluso evitarse, las situaciones que recuerdan
o sugieren el trauma. En raras ocasiones pueden presentarse
estallidos dramáticos y agudos de miedo, pánico o agresividad,
desencadenados por estímulos que evocan un repentino recuerdo,
una actualización del trauma o de la reacción original frente
a él o ambos a la vez.
Por
lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con
hipervigilancia, un incremento de la reacción de sobresalto
e insomnio. Los síntomas se acompañan de ansiedad y de depresión
y no son raras las ideaciones suicidas. El consumo excesivo
de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor agravante.
El
comienzo sigue al trauma con un período de latencia cuya duración
varía desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez
supera los seis meses). El curso es fluctuante, pero se puede
esperar la recuperación en la mayoría de los casos. En una
pequeña proporción de los enfermos, el trastorno puede tener
durante muchos años un curso crónico y evolución hacia una
transformación persistente de la personalidad (ver F62.0).
Pautas
para el diagnóstico
Este
trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no esté totalmente
claro que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores
a un hecho traumático de excepcional intensidad. Un diagnostico
"probable" podría aún ser posible si el lapso entre el hecho
y el comienzo de los síntomas es mayor de seis meses, con
tal de que las manifestaciones clínicas sean típicas y no
sea verosímil ningún otro diagnóstico alternativo (por ejemplo,
trastorno de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo o episodio
depresivo). Además del trauma, deben estar presentes evocaciones
o representaciones del acontecimiento en forma de recuerdos
o imágenes durante la vigilia o de ensueños reiterados. También
suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnóstico,
desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitación
de estímulos que podrían reavivar el recuerdo del trauma.
Los síntomas vegetativos, los trastornos del estado de ánimo
y el comportamiento anormal contribuyen también al diagnóstico,
pero no son de importancia capital para el mismo.
Incluye:
Neurosis traumática.
F43.2
Trastornos de adaptación
Estados
de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales
que, por lo general, interfieren con la actividad social y
que aparecen en el período de adaptación a un cambio biográfico
significativo o a un acontecimiento vital estresante. El agente
estresante puede afectar la integridad de la trama social
de la persona (experiencias de duelo, de separación) o al
sistema más amplio de los soportes y valores sociales (emigración,
condición de refugiado). El agente estresante puede afectar
sólo al individuo o también al grupo al que pertenece o a
la comunidad.
Las manifestaciones clínicas del trastorno de adaptación son
muy variadas e incluyen: humor depresivo, ansiedad, preocupación
(o una mezcla de todas ellas); sentimiento de incapacidad
para afrontar los problemas, de planificar el futuro o de
poder continuar en la situación presente y un cierto grado
de deterioro del cómo se lleva a cabo la rutina diaria. El
enfermo puede estar predispuesto a manifestaciones dramáticas
o explosiones de violencia, las que por otra parte son raras.
Sin embargo, trastornos disociales (por ejemplo, un comportamiento
agresivo o antisocial) puede ser una característica sobreañadida,
en particular en adolescentes. Ninguno de los síntomas es
por sí solo de suficiente gravedad o importancia como para
justificar un diagnóstico más específico. En los niños los
fenómenos regresivos tales como volver a tener enuresis nocturna,
utilizar un lenguaje infantil o chuparse el pulgar suelen
formar parte del cortejo sintomático. Si predominan estas
características debe recurrirse a F43.23.
El
cuadro suele comenzar en el mes posterior a la presentación
del cambio biográfico o del acontecimiento estresante y la
duración de los síntomas rara vez excede los seis meses, excepto
para el F43.21, reacción depresiva prolongada.
Pautas
para el diagnóstico
a)
La forma, el contenido y la gravedad de los síntomas.
b) Los antecedentes y la personalidad.
c) El acontecimiento estresante, la situación o la
crisis biográfica.
Incluye:
"Shock cultural".
Reacciones de duelo.
Hospitalismo en niños.
Excluye:
Trastorno de ansiedad de separación en la infancia (F93.0).
Si
se satisfacen las pautas de trastorno de adaptación, la forma
clínica o manifestación predominantes pueden ser especificadas
mediante un quinto carácter adicional:
F43.20
Reacción depresiva breve: Estado depresivo moderado
y transitorio cuya duración no excede de un mes.
F43.21
Reacción depresiva prolongada: Estado depresivo
moderado que se presenta como respuesta a la exposición prolongada
a una situación estresante, pero cuya duración no excede los
dos años.
F43.22
Reacción mixta de ansiedad y depresión: Tanto los
síntomas de ansiedad como los depresivos son destacados, pero
no mayores que en el grado especificado para el trastorno
mixto de ansiedad y depresión (F41.2) u otro trastorno mixto
por ansiedad (F41.3).
F43.23
Con predominio de alteraciones de otras emociones:
Los síntomas suelen incluir otros tipos de emoción, como ansiedad,
depresión, preocupación, tensiones e ira. Los síntomas de
ansiedad y depresión pueden satisfacer las pautas de trastorno
mixto de ansiedad y depresión (F41.2) o de otros trastornos
mixtos de ansiedad (F41.3) pero no son lo suficientemente
relevantes como para permitir diagnosticar un trastorno más
específico depresivo o de ansiedad. Esta categoría debe utilizarse
también para las reacciones en los niños en los que se presenten
también una conducta regresiva como enuresis nocturna o succión
del pulgar.
F43.24
Con predominio de alteraciones disociales: La alteración
principal es la del comportamiento, por ejemplo una reacción
de pena o dolor en un adolescente que se traduce en un comportamiento
agresivo o disocial.
F43.25
Con alteración mixta de emociones y disociales:
Tanto los síntomas emocionales como el trastorno del comportamiento
son manifestaciones destacadas.
F43.28
Otro trastorno de adaptación con síntomas predominantes especificados.
F43.8
Otras reacciones a estrés graves
F43.9 Reacción a estrés grave sin especificación
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