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F20-29
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y trastornos de ideas
delirantes
F20
Esquizofrenia
Este
trastorno se caracteriza por distorsiones fundamentales y
típicas de la percepción, del pensamiento y de las emociones,
estas últimas en forma de embotamiento o falta de adecuación
de las mismas. En general, se conservan tanto la claridad
de la conciencia como la capacidad intelectual, aunque con
el paso del tiempo pueden presentarse déficits cognoscitivos.
El trastorno compromete las funciones esenciales que dan a
la persona normal la vivencia de su individualidad, singularidad
y dominio de sí misma. El enfermo cree que sus pensamientos,
sentimientos y actos más íntimos son conocidos o compartidos
por otros y pueden presentarse ideas delirantes en torno a
la existencia de fuerzas naturales o sobrenaturales capaces
de influir, de forma a menudo bizarra, en los actos y pensamientos
del individuo afectado. Este se siente el centro de todo lo
que sucede.
Son frecuentes las alucinaciones, especialmente las auditivas,
que pueden comentar la propia conducta o los pensamientos
propios del enfermo. Suelen presentarse además otros trastornos
de la percepción: los colores o los sonidos pueden parecer
excesivamente vividos o tener sus cualidades y características
alteradas y detalles irrelevantes de hechos cotidianos pueden
parecer más importantes que la situación u objeto principal.
La perplejidad es frecuente ya desde el comienzo, la cual
suele acompañarse de la creencia de que las situaciones cotidianas
tienen un significado especial, por lo general siniestro y
dirigido contra el propio enfermo. En el trastorno del pensamiento
característico de la esquizofrenia los aspectos periféricos
e irrelevantes de un concepto, que en la actividad mental
normal están soterrados, afloran a la superficie y son utilizados
en lugar de los elementos pertinentes y adecuados para la
situación. Así el pensamiento se vuelve vago, elíptico y oscuro
y su expresión verbal es a veces incomprensible. Son frecuentes
los bloqueos e interpolaciones en el curso del pensamiento
y el enfermo puede estar convencido de que un agente extraño
está grabando sus pensamientos. Las características más importantes
de la afectividad son la superficialidad, su carácter caprichoso
y la incongruencia. La ambivalencia y el trastorno de la voluntad
se manifiestan como inercia, negativismo o estupor. Pueden
presentarse también síntomas catatónicos.
El comienzo puede ser agudo, con trastornos graves del comportamiento
conductal o insidioso con un desarrollo gradual de ideas y
de una conducta extraña. El curso también presenta una gran
variabilidad y no es inevitablemente crónico y deteriorante
(debe especificarse con un quinto carácter). Un porcentaje
de casos, que varía en las diferentes culturas y poblaciones,
evoluciona hacia una recuperación completa o casi completa.
Ambos sexos se afectan aproximadamente por igual, pero el
comienzo tiende a ser más tardío en las mujeres.
Aunque
en sentido estricto no se han identificado síntomas patognomónicos,
ciertos fenómenos psicopatológicos tienen una significación
especial para el diagnóstico de esquizofrenia, los cuales
suelen presentarse asociados entre sí. Estos son:
a)
Eco, robo, inserción del pensamiento o difusión del mismo.
b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia
o de pasividad, claramente referidas al cuerpo, a los movimientos
de los miembros o a pensamientos o acciones o sensaciones
concretos y percepción delirante.
c) Voces alucinatorias que comentan la propia actividad,
que discuten entre ellas sobre el enfermo u otros tipos
de voces alucinatorias que proceden de otra parte del cuerpo.
d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que
no son adecuadas a la cultura del individuo o que son completamente
imposibles, tales como las de identidad religiosa o política,
capacidad y poderes sobrehumanos (por ejemplo, de ser capaz
de controlar el clima, de estar en comunicación con seres
de otros mundos).
e) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad,
cuando se acompañan de ideas delirantes no estructuradas
y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas sobrevaloradas
persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas,
meses o permanentemente.
f) Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento,
que dan lugar a un lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente
o lleno de neologismos.
g) Manifestaciones catatónicas, tales como excitación,
posturas características o flexibilidad cérea, negativismo,
mutismo, estupor.
h) Síntomas "negativos" tales como apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de
la respuesta emocional (estas últimas habitualmente conducen
a retraimiento social y disminución de la competencia social).
Debe quedar claro que estos síntomas no se deban a depresión
o a medicación neuroléptica.
i) Un cambio consistente y significativo de la cualidad
general de algunos aspectos de la conducta personal, que
se manifiestan como pérdida de interés, falta objetivos,
ociosidad, estar absorto y aislamiento social.
Pautas
para el diagnóstico
Presencia
como mínimo de un síntoma muy evidente o dos o más si son
menos evidentes, de cualquiera de los grupos uno a cuatro,
o síntomas de por lo menos dos de los grupos referidos entre
el cinco y el ocho, que hayan estado claramente presentes
la mayor parte del tiempo durante un período de un mes o más.
El
diagnóstico de esquizofrenia no deberá hacerse en presencia
de síntomas depresivos o maníacos relevantes, a no ser que
los síntomas esquizofrénicos antecedieran claramente al trastorno
del humor (afectivo). Si los síntomas de trastorno del humor
y los esquizofrénicos se presentan juntos y con la misma intensidad,
debe recurrirse al diagnóstico de trastorno esquizoafectivo
(F25.-), aun cuando los síntomas esquizofrénicos justificaran
por sí solos el diagnóstico de esquizofrenia. Tampoco deberá
diagnosticarse una esquizofrenia en presencia de una enfermedad
cerebral manifiesta o durante una intoxicación por sustancias
psicotropas o una abstinencia a las mismas. Los trastornos
similares que se presentan en el curso de una epilepsia o
de otra enfermedad cerebral deberán codificarse de acuerdo
con la categoría F06.2 y aquellos inducidos por sustancias
psicotropas como F1x.5.
Formas
de evolución
La
forma de evolución de los trastornos esquizofrénicos se clasificará
según las siguientes categorías de cinco caracteres:
F20x.0
Continua.
F20x.1 Episódica con defecto progresivo.
F20x.2 Episódica con defecto estable.
F20x.3 Episódica con remisiones completas.
F20x.4 Remisión incompleta.
F20x.5 Remisión completa.
F20x.8 Otra forma de evolución.
F20x.9 Forma de evolución indeterminada, período de observación
demasiado breve.
F20.0
Esquizofrenia paranoide
Es
el tipo más frecuente de esquizofrenia en la mayor parte del
mundo. En el cuadro clínico predominan las ideas delirantes
relativamente estables, a menudo paranoides, que suelen acompañarse
de alucinaciones, en especial de tipo auditivo y de otros
trastornos de la percepción. Sin embargo, los trastornos afectivos,
de la voluntad, del lenguaje y los síntomas catatónicos pueden
ser poco llamativos.
Las
ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características
son las siguientes:
a)
Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos,
genealógicas, de tener una misión especial o de transformación
corporal.
b) Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole
órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal,
por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.
c) Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales
u de otro tipo de sensaciones corporales. Pueden presentarse
también alucinaciones visuales, aunque rara vez dominan.
El
curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con
remisiones parciales o completas, o crónico. En esta última
variedad los síntomas floridos persisten durante años y es
difícil distinguir episodios aislados. El comienzo tiende
a ser más tardío que en las formas hebefrénica y catatónica.
Pautas
para el diagnóstico
Deben
satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia
y además deben predominar las alucinaciones o las ideas delirantes
y ser relativamente poco llamativos los trastornos de la afectividad,
de la voluntad y del lenguaje y los síntomas catatónicos.
Normalmente las alucinaciones son del tipo descrito en b)
y c). Las ideas delirantes pueden ser casi de cualquier tipo,
pero las más características son las ideas delirantes de ser
controlado, de influencia, de dominio y las ideas de persecución
de diversos tipos.
Incluye:
Esquizofrenia parafrénica.
Excluye:
Estado paranoide involutivo (F22.8).
Paranoia (F22.0).
F20.1
Esquizofrenia hebefrénica
Forma
de esquizofrenia en la que los trastornos afectivos son importantes,
las ideas delirantes y las alucinaciones son transitorias
y fragmentarias y es frecuente el comportamiento irresponsable
e imprevisible y los manierismos. La afectividad es superficial
e inadecuada y se acompaña con frecuencia de risas insulsas
o sonrisas absortas como de satisfacción de sí mismo, de un
modo despectivo de actuar, de muecas, manierismos, burlas,
quejas hipocondriacas y de frases repetitivas. El pensamiento
aparece desorganizado y el lenguaje es divagatorio e incoherente.
Hay una tendencia a permanecer solitario y el comportamiento
carece de propósito y de resonancia afectiva. Esta forma de
esquizofrenia comienza por lo general entre los 15 y los 25
años de edad y tiene un pronóstico malo por la rápida aparición
de síntomas negativos, en especial de embotamiento afectivo
y de abulia.
Además
de las alteraciones afectivas y de la voluntad, destaca el
trastorno del pensamiento. Pueden aparecer alucinaciones e
ideas delirantes pero no son predominantes. Se pierden la
iniciativa y la determinación, se pierde cualquier tipo de
finalidad de tal forma que el comportamiento del enfermo parece
errático y vacío de contenido. Además, la preocupación superficial
y manierística por temas religiosos, filosóficos o abstractos
puede hacer difícil al que escucha seguir el hilo del pensamiento.
Pautas
para el diagnóstico
Para un diagnóstico seguro de hebefrenia normalmente es necesario
un período de dos o tres meses de observación continua para
asegurarse de que persiste el comportamiento característico.
Incluye:
Esquizofrenia desorganizada.
Hebefrenia.
F20.2
Esquizofrenia catatónica
Presencia
de trastornos psicomotores graves, que varían desde la hipercinesia
al estupor o de la obediencia automática al negativismo. Durante
largos períodos de tiempo pueden mantenerse posturas y actitudes
rígidas y encorsetadas. Otra característica llamativa de este
trastorno es la excitación intensa.
Pautas
para el diagnóstico
Deben
satisfacerse las pautas generales para el diagnóstico de esquizofrenia.
Pueden aparecer síntomas catatónicos aislados y transitorios
en el contexto de cualquier otro tipo de esquizofrenia. Para
el diagnóstico de esquizofrenia catatónica deben predominar
en el cuadro clínico uno o más de los siguientes tipos de
comportamiento:
a)
Estupor (marcada disminución de la capacidad de reacción
al entorno y reducción de la actividad y de los movimientos
espontáneos) o mutismo.
b) Excitación (actividad motriz aparentemente sin
sentido, insensible a los estímulos externos).
c) Catalepsia (adoptar y mantener voluntariamente
posturas extravagantes e inadecuadas).
d) Negativismo (resistencia aparentemente sin motivación
a cualquier instrucción o intento de desplazamiento o presencia
de movimientos de resistencia).
e) Rigidez (mantenimiento de una postura rígida contra
los intentos de ser desplazado).
f) Flexibilidad cérea (mantenimiento de los miembros
y del cuerpo en posturas impuestas desde el exterior).
g) Obediencia automática (se cumplen de un modo automático
las instrucciones que se le dan) y perseveración del lenguaje.
Incluye:
Estupor catatónico.
Catalepsía esquizofrénica.
Catatonía esquizofrénica.
Flexibilidad cérea esquizofrénica.
F20.3
Esquizofrenia indiferenciada
Conjunto
de trastornos que satisfacen las pautas generales para el
diagnóstico de esquizofrenia (ver la introducción a F20) pero
que no se ajustan a ninguno de los tipos F20.0-F20.2 o presentan
rasgos de más de uno de ellos, sin que haya un claro predominio
de uno en particular. Esta categoría deberá utilizarse únicamente
para los cuadros psicóticos (excluyendo, pues, a la esquizofrenia
residual, F20.5, y a la depresión postesquizofrénica, F20.4)
y sólo después de haber intentado clasificar el cuadro clínico
en alguna de las tres categorías precedentes.
Pautas
para el diagnóstico
a)
Satisfacen las pautas para el diagnóstico de esquizofrenia.
b) No satisfacen las pautas de los tipos catatónico,
hebefrénico o paranoide.
c) No reúnen las pautas para la esquizofrenia residual
o la depresión postesquizofrénica.
Incluye:
Esquizofrenia atípica.
F20.4
Depresión postesquizofrénica
Trastorno
de tipo depresivo, a veces prolongado, que surge después de
un trastorno esquizofrénico. Durante él pueden persistir algunos
síntomas esquizofrénicos, pero no predominan en el cuadro
clínico. Estos síntomas esquizofrénicos persistentes pueden
ser "positivos" o "negativos", aunque estos últimos son los
mas frecuentes. Rara vez son lo suficientemente graves o duraderos
para satisfacer las pautas de un episodio depresivo grave
(F32.2 y F32.3) y a menudo es difícil decidir qué síntomas
del enfermo son debidos a una depresión, cuáles a la medicación
neuroléptica y cuáles son expresión del trastorno de la voluntad
y del empobrecimiento afectivo de la esquizofrenia por sí
misma. Estos estados depresivos se acompañan de un alto riesgo
de suicidio.
Pautas
para el diagnóstico
a)
El enfermo ha tenido en los últimos doce meses una enfermedad
esquizofrénica que satisfacía las pautas generales de esquizofrenia
(ver la introducción a F20).
b) Persisten algunos síntomas esquizofrénicos.
c) Los síntomas depresivos son destacados, fuente
de malestar y cumplen al menos las pautas de un episodio
depresivo (F32) y han estado presentes por lo menos durante
dos semanas.
F20.5
Esquizofrenia residual
Estado
crónico del curso de la enfermedad esquizofrénica, en el que
se ha producido una clara evolución progresiva desde los estados
iniciales (que incluyen uno o más episodios con síntomas psicóticos
que han satisfecho las pautas generales de la esquizofrenia)
hacia los estadios finales caracterizados por la presencia
de síntomas "negativos" y de deterioro persistente, aunque
no necesariamente irreversibles.
Pautas
para el diagnóstico
a)
Presencia de síntomas esquizofrénicos "negativos" destacados,
por ejemplo, inhibición psicomotriz, falta de actividad,
embotamiento afectivo, pasividad y falta de iniciativa,
empobrecimiento de la calidad o contenido del lenguaje,
comunicación no verbal (expresión facial, contacto visual,
entonación y postura) empobrecida, deterioro del aseo personal
y del comportamiento social.
b) Evidencia de que en el pasado ha habido por lo
menos un episodio claro que ha reunido las pautas para el
diagnóstico de esquizofrenia.
c) Un período de por lo menos un año durante el cual
la intensidad y la frecuencia de la sintomatología florida
(ideas delirantes y alucinaciones) han sido mínimas o han
estado claramente apagadas, mientras que destacaba la presencia
de un síndrome esquizofrénico "negativo".
d) La ausencia de demencia u otra enfermedad o trastorno
cerebral orgánico, de depresión crónica o de institucionalización
suficiente como para explicar el deterioro.
Incluye:
Esquizofrenia crónica no diferenciada.
Estado esquizofrénico residual.
F20.6
Esquizofrenia simple
Trastorno
no muy frecuente en el cual se presenta un desarrollo insidioso
aunque progresivo, de un comportamiento extravagante, de una
incapacidad para satisfacer las demandas de la vida social
y de una disminución del rendimiento en general. No hay evidencia
de alucinaciones y ni de ideas delirantes y el trastorno es
no tan claramente psicótico como los tipos hebefrénico, paranoide
y catatónico. Los rasgos "negativos" característicos de la
esquizofrenia residual (por ejemplo, embotamiento afectivo,
abulia) aparecen sin haber sido precedidos de síntomas psicóticos
claramente manifiestos. El creciente empobrecimiento social
puede conducir a un vagabundeo, los enfermos se encierran
en sí mismos, se vuelven ociosos y pierden sus objetivos.
Pautas
para el diagnóstico
Desarrollo
progresivo durante un período de tiempo superior a un año,
de los síntomas "negativos" característicos de la esquizofrenia
residual, sin que hayan existido antecedentes de alucinaciones,
de ideas delirantes ni de otras manifestaciones de un episodio
psicótico pasado, con cambios significativos en la conducta
personal manifestados con una marcada pérdida de interés,
ociosidad y aislamiento social.
Incluye:
Esquizofrenia simple.
F20.8
Otra esquizofrenia
Incluye:
Esquizofrenia cenestopática.
Trastorno esquizofreniforme sin especificación.
Excluye:
Trastorno psicótico agudo de tipo esquizofrénico (F23.2).
Esquizofrenia cíclica (F25.2).
Esquizofrenia latente (F23.2).
F20.9
Esquizofrenia sin especificación
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